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信息来源：金言法语

不少工伤职工在报销医疗费时卡壳，有人因用医保报销被认定 “骗保”，有人因超目录费用与单位扯皮，还有人因没做工伤认定无法走流程。

一、报销前提：先做工伤认定，这 2 个误区别踩

1. 没认定工伤，再急也别用医保报销

只有拿到社保局出具的《工伤认定决定书》，医疗费才能走工伤保险报销 —— 未认定前用医保报销，可能被认定为 “虚构非工伤医疗用途”，涉嫌骗保，轻则医保部门追回费用，重则影响后续工伤待遇申领。

2. 紧急情况可就近就医，稳定后转定点

急救时可先到非协议医院治疗（如车祸后就近送医），但伤情稳定后需转至工伤保险定点医疗机构，否则超出 “两目录一标准”的费用可能无法报销。

二、报销范围：这 3 类费用 100% 报，2 类费用可能自付

1. 全额报销的费用（符合 “两目录一标准”）

治疗性费用：门诊和住院的检查费、手术费、药品费（需在工伤保险药品目录内，如头孢类抗生素可报，进口靶向药通常不报）；

辅助器具费：轮椅、假肢、支具等，需经劳动能力鉴定委员会确认，按当地标准报销；

异地就医费用：经社保局同意到统筹地区外就医的交通费、食宿费，按当地标准报销。

2. 可能无法报销的费用

超目录项目：美容整形、非必要康复理疗（如保健按摩）等，具体需查当地工伤保险目录，若目录未列明，大概率自付；

非工伤治疗：治疗高血压、糖尿病等自身疾病的费用，需用医保报销，与工伤保险无关；

擅自转院费用：未获社保局批准擅自转院，超出定点医院的费用可能需自付。

三、报销流程：分 3 种情况，单位参保与否差异大

1. 单位已参保（最常见）：3 步走，社保基金报销

步骤 1：治疗时告知医院 “工伤就医”，让医院优先使用目录内药品和项目（医院系统会自动关联工伤保险）；

步骤 2：治疗结束后，由单位或个人携带《工伤认定决定书》、医疗费票据、费用清单，到社保局提交报销申请；

步骤 3：社保局审核通过后，1-2 个月内将报销款支付给医院（若已自行垫付，则支付给个人）。

2. 单位未参保：全部费用单位承担，超目录也可主张

根据《工伤保险条例》第六十二条，单位未缴社保的，所有工伤医疗费均由单位承担 —— 北京、江苏等地法院明确，“必要且合理的超目录费用”，单位也需支付。

应对方法：若单位拖延支付，可申请劳动仲裁，同时主张 “逾期利息”。

3. 单位逾期未申请工伤认定：这段费用单位全担

单位未在事故发生后 30 天内申请工伤认定，从事故发生到工伤认定受理期间的医疗费，无论是否参保，均由单位承担 —— 哪怕后续补缴社保，这部分费用也无法通过基金报销。